メールアドレス ※必須

性別 ※必須

男性女性

電話番号 ※必須

基本的には、こちらの電話番号で直接連絡させていただくことはありませんのでご安心ください。
メールが送れなかったりした場合に、使わせていただく可能性があります。

名前 ※必須

フルネームでご入力ください。例）山田 太郎

質問１　気になること・部位 ※必須

［肩・首・腕］周辺の筋骨格のコリや痛み、違和感［背中・腰・お尻］周辺の筋骨格のコリや痛み、違和感［下肢(足)］周辺の筋骨格のコリや痛み、違和感［姿勢］や［身体の使い方］の悪さ寝ても疲れが取れない［慢性疲労］膝や股関節、顎関節などの［関節］の痛みや違和感頭痛・耳鳴り・めまいなどの［頭］の痛みや違和感座骨神経痛や腕のしびれなどの［神経］の痛みや違和感下痢・便秘、胃下垂や食欲不振などの［内臓］の不調不眠症・眠りが浅いなど［眠り］の不安や不調足首の捻挫などの［ケガや外傷］に伴う違和感や不安［妊娠中や産後］の身体の不調その他

当てはまる項目があれば、チェックを入れてください。複数回答可能です。

具体的な状態を教えてください。 ※必須

［気になること・部位］について、あなたが感じていることや相談内容をありのままにお書きください。

質問２　気になる体質 ※必須

アレルギー低体温(36℃以下)冷え性むくみやすい便秘症下痢症生理不順・生理痛高血圧低血圧高血糖不眠症神経過敏症肝臓疾患腎臓疾患血液異常膠原病皮膚疾患脳疾患心臓疾患がん・潰瘍性疾患その他

当てはまるものがある場合は、チェックしてください。わかる範囲でいいので、既往歴についてもお教えてください。
（既往歴については、上記の「具体的な状態を教えてください」の項目にご記入ください）

その他の気になること

その他に、気になることや聞きたいことがあれば、お書きください。

内容がよろしければ送信ボタンを押してください。そのまま送信されます。

メールアドレス ※必須

お問い合わせの種類 ※必須

整体の施術について営業時間についてHPなどの内容の不明・質問についてその他

お問い合わせ内容

お名前 ※必須

フルネームでご入力ください。例）山田 太郎

電話番号

内容がよろしければ送信ボタンを押してください。そのまま送信されます。